ナースのお仕事♪

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記録

看護師にとっては絶対欠かせないお仕事のひとつ。
その名も「看護記録」

これに時間がかなりかかるのよぅうう。うう。

・・・っは。また愚痴が入りました:汗。

「記録」というのは、国語辞典によると『ありのままを書き留めること、競技などの成績・結果 』とあるんだけど、医療の「記録」というのは、いろいろな意味を持つのね。

まず、「看護行為を実践するための資料」として使用したり、「看護行為の結果 を評価するための資料」としたり、さらに「色んな医療従事者間との連携」を目的としたり、はたまた「法的証拠」にも重要視されちゃう。
ほんとはもっと意味があるんだけど省略しちゃいますえ。ええ。すまぬ 。

色んな意味を持つ記録なんだけど、医療における記録はとても細分化されています。
大別すると「診療記録」と「看護記録」に分けられるの。
(注:施設の運営管理に必要な記録とかもあるんだけど、これもココでは省いちゃいます。ごめんなさい。)

「診療記録」っていうのは、狭義の「病歴」といわれていて、これは、患者の背景、医師の行った診察や診断の結果 、治療処置の種類とその結果、お薬の種類と方法やそのお薬を使用したことの結果 などなどを医師が書くもの。一般的にこの「診療記録」は「病歴」「経過記録」「手術記録」「分娩記録」などなどにわかれてます。ちなみに医師は、法的によって診療記録に記録するということを決められていて、その記録も5年間は必ず保存していなきゃいけないの。

さてさて、ここからわたしの領域。
じゃじゃん。

「看護記録」

「看護記録」というのは、その患者の健康を中心とした生活状況などの情報や、疾病の状態の経過や、行われた看護とその看護についての経過などなど言い出したらきりがないくらいの、いろんな情報・行為・結果 &経過を看護師によって記載されているものなの。

これもまた種類が多いのよ。

まず患者の個人表。
アナムネ(問診票を詳しく書いた感じのものっていえばいいかな?)ともいうんだけど、これにはかなりな個人情報を書いてるの。
氏名・年齢・職業・経済状況・家族構成・家族の健康歴・宗教などなど盛り沢山。
この情報を元に、こないだ言ったように「アセスメント」をして「看護計画」を立てるのね。

次に、温度表。
その患者のバイタル(呼吸・脈拍・体温・血圧)や、その他の患者の一般 状態、食事の種類とか食事摂取量、お薬の内容などなどを書いてる表があるの。
これがあると、一目でその患者の状態がわかるからかなり便利。

後は、看護日誌。
その患者の1日を逐一記録するもの・・・言い方悪いかな??
ちょっと難しく言ったら、「看護援助の経過を日時を追って記録しているもの(全然難しくないって?)」

とまあ、あげると他にもイロイロあるんだけど・・・
こないだも説明した「看護計画」や、看護行為を振り返って何が悪かったか考察する「プロセス・レコード」、患者が無事退院!てなことになると、「退院サマリー」といって、その患者がどういう経過を辿ったか、さらに看護はどのように行ったのか、はたまた考察もろもろを書くもの・・・こういった記録がイロイロイロイロあるのです。

こういう記録を使って、看護師は患者を把握しているのですえ。
これは看護師だけが使用してる訳じゃなくて、他のコメディカルもしっかり活用していたりします。

他のコメディカルと共有して、「よりよい医療の提供」をしているのですよう。

・・・その記録を書くのに、みんな頭を悩ませていたりするのでしたorz

看護師を目指している方。
記録だけはほんと覚悟しておいた方がいいっすよう。(←なんてしょうもないアドバイスなんだ:汗。

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