ナースのお仕事♪

| SiteMap | 案内書 | アンケート | MaiL | 別館 |

記録形式

記録についてをさらに奥深く!
今回は 「記録形式」を詳しく説明しちゃいますです。

前に記録のおおまかな内容を説明したと思うけれど、看護記録ってのはほんとに色々あるんだよね。わたしも困っちゃいます。

病棟で使ってる記録類には「カーデックス」や「経過記録」(看護師が患者のことを逐一書いてるもの)や「看護計画表」などがあるの。

「カーデックス」というのは、ひとりひとりの患者さんの情報や治療、処置、看護計画などをぜ〜んぶまとめて記入した1枚の用紙を、専用のものに挟んで患者全員のをまとめたもの。これがあると一目でこの患者には何をしてて、さらにどんな状態かわかるからとっても便利。

「経過記録」というのは、そのままなんだけど。
いわゆるカルテに看護師がしたことや患者の情報を書いてるものなのね。この記録に看護師は時間がかかってしまうのよう。うう。

「看護計画」については、前にも書いてるから省いちゃう。詳しくはそっちを見てくださいな。

こういう記録類っていうのは、それぞれの病院でちょっとづつ違うから病院を変わると大変なんだよね。ほんとに。

さてさて、ここからが本題で、説明のむずかしいところ。
今回は、リクエストにあった「フォーカス・チャーティング」や「POS」というものについて説明しちゃいます。

この「フォーカス・チャーティング」「POS」ってなんなの?って思うのも当然の話よね。
これは、看護記録の中の「経過記録」を書く形式の事を言うのです。
いわゆる本題通りの「記録形式」のことね。

昔の話になっちゃうけれど・・・(といっても今でもこういう書き方してるとこもあるのかな??)「経時記録」という書き方があったの。
これは、患者がしたことや言ったこと、看護師がしたことなどをそのまんまぜーんぶ書く形式の事。例えば 『○時○分 ナースコールあり。排便したいとのこと。車椅子でトイレまで介助する』なんてね。

こんなこと逐一書いていたら、すっごい時間かかるよね?
だって、一病棟30〜60人の患者がいるのよ?
その人たちみーんなこんなふうに書いてたら・・・いつ帰れるんだろう??(謎)

なんて問題もあるし、不必要な情報も全て書いたりしなきゃいけなくなるから看護するのにも問題がでてくるしで、これではいかーんということで色んな記録の書き方を模索しはじめていたのね。
(といっても、医療訴訟なんかの時には「経時記録」のがいいって言われてるのも事実だけど)

そこで出てきたのが「POS(ピーオーエス)」。

これは、1962年にアメリカの医学部の教授が「診療記録をもっと簡単明瞭で科学的なものにしよう」ということで作られたもので、1973年に日野原重明氏によって日本デビューしたものなのね。
(「POS」とは「Problem Oriented System」の略で、日本語では「問題志向型システム」と訳されてます。
今では「POS」というより「POR(Problem Oriented Record)」といって問題志向型記録って言われてるかも。)

ぬお。
そんな目的があるこの記録形式はいいんではないか?

って事で、看護記録でも「POS」を導入しはじめたというわけね。

そんなこんなの「POS」なんだけど、その目的を達する為に独自の書き方があるの。
それが「SOAP(ソープ)」っていわれているもの。
この「SOAP」というのは、問題点がどのように出てきたか解り良くするためにも重要な書き方なの。

「S」→→→「Subjective-date」
主観的データ。
主観的データというのは、患者の症状とか患者自身がどう感じてるかってこと。
患者から直接得られる情報。

「O」→→→「Objective-date」
「S」とは反対の客観的データ。
この客観的データは、患者の症状とか観察したこと、検査して得たデータなど客観的なもの。

「A」→→→「Assessment」
前にも書いたけれど、アセスメント(査定)
患者の問題点を導き出す査定。
「S」データ「O」データからどういう判断をして問題点を抽出したかを書くもの。
ようは、根拠を書くって事ね。

「P」→→→「Plan of care」
患者の問題について、今もしくは今後しようとする計画を書く。

こんな風に「SOAP」に沿って「看護記録」を書いていって、これを元に「看護計画」を立てて実施する
というのが「POS」というものなのです。

けれどれどれど。

「POS」を始めたはいいけど、これまた記録に時間がかかる、SとOの区別 が上手くいかない、アセスメントが書けないなどなどがでてきて、これはどうにかしなければいかーん・・・とまた駄 目だしされたのね。

そこで、1981年にアメリカで「フォーカス・チャーティング」が誕生したの。
(注:すごく簡単に書いてるけれど、ほんとはもっといろいろあって作られたものだからね。)

この「フォーカス・チャーチィング」というのは、『患者に起こった事実に焦点(フォーカス)を当てて、そのことに関する情報、それに対する行為・活動、それへの患者の反応を含んだ系統的な経過記録』というものなの。・・・書いてるわたしが、おかしくなっちゃうわ:汗。

そんなフォーカス・チャーティングにも、もちろん書き方の決まりごとがあるのね。

「フォーカス」→→→
叙述式な記録内容やその記録の目的を明確にするもので、これは本文とは別 に独立したフォーカス欄を設けて書く。
見出しの目的でもあるのね。

「DATA」→→→そのフォーカスを支援する主観的もしくは客観的情報や、出来事が起こった時の「情報」を書く。

「Action」→→→医療や看護介入のための計画や実際に行った看護行為、治療、処置など「行為」を書く。

「Responce」→→→看護したことや、治療の結果、患者がどうなったのか「反応」を書く。

<フォーカス・チャーティングの例>

日付
フォーカス 経過記録
○/×× 7:00 術後創部痛 D:術後の創部の痛みを訴える
A:体位の工夫をし、ペンタジン25J1A筋注施行
R:痛みは楽になりましたと言う


こんな感じで書いているのね。
「フォーカス・チャーティング」の良いところは、情報や実施したケア、患者の反応を系統的に書くことによって統一性をもたせることができるところ。さらに、看護過程にそった経時記録を書くことができるし、フォーカスの部分を追うだけで、その時知りたい情報へのアクセスがしやすいということ。

けれど、これも結局アセスメント能力が必要なことや、看護計画がきちんと立てられていないと意味のなさないものになるので、なかなか難しいものなのです。

ということで、「POS」と「フォーカス・チャーティング」について色々書いてみました。
少しでもわかってもらえたかしら?(ドキドキ。

【心の声】
看護記録って結局のところ「アセスメント」能力にかかってるんだなあと、この記事を書いてみて再認識しました。全ての看護師が「記録が楽になった!」って言えるような記録形式はやっぱり作られないのかも?

::: LinK :::

「ナース生活を充実させたい!」をコンセプトに作成した姉妹サイト。わたしが自信を持ってオススメできるアイテムしか掲載していません。良かったら遊びに来て下さいですvv 看護だけじゃないアイテムも少しずつ揃えてゆきたい!です。

Pick uP!!