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■ご依頼主様
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備考欄
●お電話でご確認をさせて頂きますので、誠にお手数ですが、希望時間帯をお知らせ下さい。
   （できましたら、時間帯に幅をもって頂ければ幸いです。）
希望時間帯：
■お届け先様①
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配達日：
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■お届け先様②
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■お届け先様③
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配達時間：
●お米の分割発送を希望される方は、備考欄に「分割発送希望」と記入して下さい。
●ご注文に対してのご要望は、備考欄に記入して下さい。
●この用紙に直接ご入力をし、その後、プリントアウトをしてFAX、封書で当園まで送って下さい。
斎藤農園 / 山形県東田川郡藤島町大字長沼字宮前５８ / TEL・FAX（0235）-64-5362