授業ノート-リハビリテーション概論02

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-LESSON1 障害の分類-

1.ICIDH（International Classification of Impairments Disabilities and Handicaps）：1980年、WHO 　ICIDHは障害を段階別にとらえたものです。 　　Impairment level → Disability level → Handicap level 　（1）Impairment level：生物学的レベル（機能・形態障害） 　（2）Disability level：個人レベル（能力障害） 　（3）Handicap level：社会的レベル（社会的不利） 　（4）Illness：disablement as experience（体験としての障害、主観的障害） ●段階別でとらえたICIDHへの批判・誤解 　（1）矢印が運命論的：ある病気が起こると必ず社会的不利が生じる！？ 　（2）矢印が時間的順序？：病気の後遺症が「障害」だという誤解 　（3）マイナスだけでなくプラスを見るべき：ICIDHはマイナス面だけを見て偏っている 　（4）環境が重要：ICIDHでは環境的因子が考慮されていない 　（5）社会的不利の分類が不備：社会的不利は７項目にしか分類されていない 　（6）障害のある人自身の参加がなかった：障害のある人の立場が考慮されていない 　（7）欧米中心である：分類項目が欧米の文化を前提に作られていた 　（8）主観的障害が重要：「体験としての障害」の理解が希薄だった 　（9）疾患から直接起こる社会的不利：能力障害の段階を経ないケースがあった 2.ICF（International Classification of Functioning）：2001年、WHO 　ICIDHを改め、障害を同時並行・相互関連でとらえたものです。

客観的障害 健康状態 ↑↓ ↑↓ ↑↓ 心身機能 身体構造 ←（同時並行）→ 活動 ←（同時並行）→ （社会的） 参加 ↑↓ ↑↓ ↑↓ 環境因子 個人因子 ↑↓ 主観的障害 主観的体験

●障害構造論の実践的意義 　1.障害を総合的にとらえる 　　・疾患、機能・形態障害は当然とし、生活能力面、社会生活、心理的問題までとらえます。 　2.各レベル（ICIDHの障害レベル）の間の相対的独立性を重視する 　　・基底還元論（物事の構成要素にさかのぼって考える）は全ての場合に有効ではありません。 　　・リハビリテーション医学では、各レベルの障害に、同時並行的かつ統合的に働きかけます。 　3.異なる専門職間の共通認識のため 　　・職種によって障害のとらえ方には特有の偏りがあり、各レベルの混同が起こりがちです。 　　・ディスコミュニケーションを防ぐため、共通認識の枠組みとして障害構造論が重要になります。 　 ※ICFコードは専門家の共通言語として存在しています。

-LESSON2 障害の心理（障害の受容過程）-

1.ショック期 　肉体的苦痛はありますが、感情が鈍麻しています。 2.否認期 　身体的状態は安定しています。障害が容易に回復しないことが少しずつわかってきますが、心理的防衛機制としてそれを認めようとしません。 3.混乱期 　障害が完治しない現実に直面し、周囲に対して攻撃的になったり、逆に内向的、自罰的になったりします。 4.解決への努力期 　混乱期の攻撃的、内向的態度では問題が解決しないことを知り、客観的事実を認め、前向きな努力がなされます。 5.受容期 　価値観の転換が生じ、障害を自己の一部として受け入れます。

-LESSON3 各障害に対するリハビリテーション的アプローチ-

1.Impairment level：生物学的レベル（機能・形態障害）に対する、機能回復アプローチ 　・機能障害を直接改善しようとするもの：関節可動域訓練、筋力強化訓練、バランス訓練など 2.Disability level：個人レベル（能力障害）に対する、実用能力向上アプローチ 　・能力障害そのものを克服しようとするもの 　・コーピングスキルの開発：障害を乗り越え、新しい生活を獲得すること 　　（1）残存能力や潜在能力の開発・向上：ADL訓練など 　　（2）適切な補助具の使用による能力向上：義肢、装具、杖、歩行補助具など 3.Handicap level：社会的レベル（社会的不利）に対する、環境改善的アプローチ 　・家屋の改造など 4.Illness：disablement as experience（体験としての障害）に対する、心理的・実存的アプローチ 　・客観的な状況の改善が、主観的障害の克服に大きな影響を与えます

-LESSON4 リハビリテーション・プログラム-

●段階論的アプローチ（機能障害回復に全力を尽くす→能力障害に対応→退院と退院先の決定） 　相対的独立性に立ち、直接能力障害や社会的不利に向けた働きかけを行なわないため、有効性は高くありません。 ●同時並行的アプローチ 　障害の各レベルに直接働きかけますが、基本的には分立的分業に立ち、 　　・機能障害にはＰＴ・ＯＴ 　　・能力障害はＯＴやＮｓ 　　・社会的不利にはＳＷ 　　・主観的障害にはＣＰ 　というように、バラバラに対応します。ゴールもバラバラで、各職種間の目標や方針はしばしば互いに矛盾しています。 ●目標指向的アプローチ 　障害各レベル間の相対的独立性と相互依存性の両方を重視します。 　障害、能力、因子などを把握・分析し、個別的・個性的な目標を一人一人の患者・障害者に独自のものとして設定します。目標はリハビリテーションチームが専門性に立った実現可能な複数の選択肢を提示し、患者側がその中から一つを選択します。

-LESSON5 ゴール-

1.必要性（ニーズ） 　必要性（ニーズ）とは、障害を持った人たちが社会生活を営む上で必要な事柄を指します。患者やその家族の「要求（デマンド）」とはしばしばくい違いが生じます。 2.評価 　必要性（ニーズ）が障害レベルの「社会的不利」を基盤にするのに対して、評価では機能障害、能力障害、社会的不利それぞれについて現状把握を行ないます。 3.ゴール 　ゴールとはその患者が到達しうる目標のことで、評価を根拠として設定されます。ゴールの設定が不適切な場合は、無駄な訓練や働きかけが生じることが増えます。「援助」とは、ニーズとゴールのギャップを埋めるものです。