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年　代	------ 20歳未満 20〜29歳 30〜39歳 40〜49歳 50〜59歳 60〜69歳 70歳以上 　年代をお選びください
性　別	男性 女性　性別をチェックしてください
お住まいの 　都道府県名	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 ----- 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　お住まいの都道府県をお選びください
土産品の名前
土産品の種類	------ 　　菓子・パン類 アイス・プリン等 漬物 　　　他の農産加工 穀物・青果 　　　水産加工 畜産加工 麺類 調味料 飲料 酒類 雑貨・グッズ 民芸・工芸品 その他の土産品 　土産品の種類をお選びください
土産品の価格帯	100円未満 100〜299円 300〜499円 ----- 500〜699円 700〜999円 1000〜1499円 1500〜1999円 2000円以上 　価格帯をお選びください
製造者又は 　販売者の名前
買った又は 　もらった季節	------ 春（3〜5月） 夏（6〜8月） 秋（9〜11月） 冬（12〜2月） 　季節をお選びください
どこのみやげ？ （買った場所等）
満足度は？ （３つから選択）	大満足 満足 不満 　１つだけチェックしてください
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