FAX 011−782−7653
申し込み日 平成 年 月 日
FAXご注文用紙
※
このFAXご注文用紙を印刷してご記入のうえ、お申し込みください。
こちらより送料と合計金額を記入し、FAXにてご案内い たします。
ふりがな
氏名
お届け先ご住所
〒
TEL(自宅)
TEL(携帯)
FAX
ブランド名
型式
商品名
数量
単価
金額
(例) ティアラ メイアン
T-NI-MA57
エコポンプ
2
1,890
3,780 円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
送料
円
合計
円
備考(ご意見、ご要望があればお気軽にお書き添えください。)